La incidencia que vuelve cada mes tiene una causa raíz

Arreglar una incidencia y evitar que vuelva a pasar son dos trabajos distintos. El segundo casi nunca se hace del todo — y por eso la misma incidencia reaparece mes tras mes.

La incidencia que vuelve cada mes tiene una causa raíz

"Ya lo hemos arreglado" es la frase que más se repite justo antes de que la misma incidencia vuelva a aparecer al mes siguiente. Se cambia la pieza, se repone el material, se pide disculpas al cliente y el caso se cierra. Un mes después la incidencia reaparece con otro número de proyecto pero el mismo defecto, casi las mismas palabras en la descripción. Nadie ha mentido: de verdad se arregló. Lo que no se hizo fue evitar que volviera a pasar.

Arreglar no es lo mismo que evitar

Toda incidencia admite dos respuestas, y conviene no confundirlas:

  • Acción correctiva: resuelve el caso concreto que tienes delante. La pieza fuera de tolerancia se rehace, el material dañado se repone, el cliente recibe lo que esperaba. Es necesaria, es urgente, y normalmente ya se hace bien en la mayoría de talleres.
  • Acción preventiva: cambia algo en el proceso para que ese tipo de incidencia deje de producirse. Ajustar un calibre, cambiar una secuencia de montaje, formar a alguien en un paso concreto, revisar un proveedor. Es la que casi nunca se hace, o se hace de palabra y se olvida en dos semanas.

En PlanerPRO cada incidencia tiene sitio para las dos cosas por separado: la acción correctiva y la acción preventiva no son el mismo campo ni una continuación automática la una de la otra. Si solo se rellena la primera, el sistema no obliga a inventar la segunda — pero la casilla vacía también es información: nadie se paró a pensar por qué pasó.

Preguntar "por qué" hasta que duela

El método para llegar de la corrección a la prevención no tiene secreto ni requiere software: preguntar "¿por qué?" varias veces seguidas, sin conformarse con la primera respuesta, que casi siempre es la más cómoda.

Un ejemplo de cómo se desarrolla, con una incidencia habitual — una pieza que llega al cliente con un acabado que no cumple:

  1. ¿Por qué salió mal la pieza? Porque la máquina estaba fuera de parámetro.
  2. ¿Por qué estaba fuera de parámetro? Porque nadie la calibró en el cambio de turno.
  3. ¿Por qué no se calibró? Porque no hay un punto fijo en la hoja de ruta que lo pida.
  4. ¿Por qué no está en la hoja de ruta? Porque se diseñó pensando en un solo turno, y desde hace un año se trabaja a dos.

La primera respuesta es la que se anota si se cierra la incidencia rápido y se pasa a la siguiente. Es verdad, pero no explica nada que se pueda cambiar. La cuarta sí: hay una hoja de ruta que asume un mundo que ya no existe. Esa es la causa raíz, y es la única de las cuatro sobre la que cabe una acción preventiva concreta y verificable — añadir la calibración de cambio de turno como paso fijo.

No hace falta llegar exactamente a cinco preguntas: a veces son tres, a veces seis. La señal de haber llegado es que la respuesta ya no describe "un fallo puntual de alguien" sino "algo del proceso que cualquiera repetiría en las mismas condiciones".

Que el análisis no viva en la cabeza de quien lo hizo

Aquí está el fallo que hace que todo esto sea inútil por segunda vez: el análisis de causa raíz se hace de verdad, alguien lo tiene clarísimo... y no lo escribe en ningún sitio. Vive en su cabeza. Si esa persona está de vacaciones, cambia de turno o se va de la empresa, la próxima vez que se repita la incidencia el análisis empieza otra vez desde cero, como si fuera la primera.

Registrar la causa raíz y la acción preventiva en la propia incidencia —no en un correo, no en una conversación de pasillo, no en la memoria de quien lo detectó— es lo que convierte un hallazgo puntual en conocimiento de la empresa. Cuando la incidencia pasa de abierta a revisión y de ahí a corrección y cierre, ese histórico queda ligado al proyecto o a la fabricación donde ocurrió, con fecha, con quién la abrió y con qué se decidió. Meses después, alguien que ni siquiera estaba en la empresa cuando pasó puede abrir la incidencia antigua y entender exactamente qué se decidió y por qué. Esa es la diferencia entre una empresa que aprende y una que resuelve el mismo problema cada trimestre con cara de sorpresa.

Cuando la causa raíz se repite entre incidencias distintas

Hay un segundo nivel, más incómodo de ver: no es que la misma incidencia se repita, es que incidencias con síntomas distintos comparten la misma causa raíz. Un problema de calibración de máquina puede aparecer como un acabado incorrecto un mes y como una medida fuera de tolerancia el siguiente — dos incidencias con severidad y descripción distintas, la misma raíz sin resolver. Esto solo se ve si el campo de causa raíz existe y se puede consultar junto al resto: con el tiempo, si está escrito de forma consistente, aparecen patrones que ninguna incidencia aislada muestra por sí sola. Es la otra cara de una gestión decente de incidencias, la que también se trata en 7 errores al gestionar incidencias en obra: no basta con abrir y cerrar, hay que poder mirar hacia atrás.

El coste de no hacerlo

Cada vez que una incidencia se repite por no haber llegado a la causa raíz, el coste no es solo el de esa incidencia — es el de todas las que ya se pagaron por el mismo motivo y las que se van a pagar hasta que alguien pare a preguntar por qué. Sumar ese coste real, el estimado y las horas de repaso es la otra mitad de esta historia, la que desarrollamos en la no calidad también factura.

La próxima vez que una incidencia te suene de algo, antes de cerrarla, pregúntate cuántas veces más te va a sonar si no queda escrito por qué pasó.

La próxima incidencia repetida puede ser la última. En planerpro.es/contacto te enseñamos cómo registrar causa raíz y acción preventiva dentro de PlanerPRO, ligadas al proyecto donde ocurrieron.

Por Ricardo Riobó En Calidad